互联网保险不能“宽进严出”!北京金融法院通报典型案例|局外人

“相对传统保险业,互联网保险更加便捷,具有很大的发展空间与优势,但通过互联网来投保使格式条款和本就晦涩难懂的保险条款更加难以识别和判断。” 7月8日,在“推动保险机构合规展业典型案例”新闻发布会上,北京金融法院立案庭庭长孙兆晖表示。

北京金融法院党组成员、副院长宋毅介绍,保险业呈现出以下三种发展趋势:互联网保险市场占有量呈现出明显上升趋势,线下投保的传统销售模式订立保险合同的比例逐步减少;为快递配送员、网约车驾驶员、外卖骑手等工作人员提供的新业态商业保险产品得到平台经营者和从业人员的广泛关注;人身保险纠纷矛盾化解难度较大,投保人一方与保险机构争议相对突出,主要体现在保险责任范围、如实告知义务、提示说明义务的履行等方面。

孙兆晖发布了8个典型案例。孙兆晖表示,案例聚焦互联网新业态、保险公司的核保义务、“宽进严出”现象、诚实守信原则、格式条款以及保险消费者权益保护等内容,有助于进一步推动保险机构合规经营,促进保险行业健康发展,维护保险消费者合法权益。

在其中一个案例中,苏某某购买了某保险公司的《某重大疾病险》。之后苏某某在首都医科大学宣武医院确诊甲状腺乳头状癌,并进行治疗,后申请理赔。但某保险公司以考虑被保险人的细胞学检查报告单非条款中规定组织病理学检查诊断为由拒赔。

北京金融法院认为,“细胞学检查”与“组织病理学检查”虽在医学标准上存在差异,但某保险公司并无证据证明病理学检查会与细胞学检查的结果相斥,故某保险公司不能因此拒绝理赔。保险领域应当顺应医疗技术的发展,不断完善和调整保险格式条款,充分保障保险消费者合法权益。

孙兆晖强调,核保是保险公司承保前重要的责任和义务。保险公司作为专业的保险经营机构,以及保险合同订立过程中具有主动权和优势地位的一方,不能以形式化核保、简化核保、含糊核保等行为在保险合同订立阶段降低承保门槛,采取“宽进”态度订立保险合同,从而防止个别保险公司在未发生保险事故则单方赚取保费,一旦发生保险事故再严格审查,以法之名拒绝承担保险责任。

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